12岁女孩确诊甲状腺癌，发生率低但恶性率高！

近日，一则“浙江12岁女孩确诊甲状腺癌”的新闻引发了网友的关注。

一年前，浙江女孩妍妍便摸到自己前颈部右侧有个小肿块，在父母陪同下就诊当地医院，初步考虑肿块性质良性，且年纪尚幼，也没有特别不适，便被告知随访关注即可。

可近日，妍妍感觉肿块逐渐增大，有“核桃”大小，就让父母趁着暑假再带其去医院看看。

接诊妍妍的是恩泽医院乳腺甲状腺外科主任医师江国斌，经过一系列的检查、触诊，结合B超提示“右侧甲状腺低回声团块，淋巴结肿大”，江国斌考虑孩子年纪虽小，但肿块持续增大，质偏硬，建议还是需要手术治疗。

手术治疗是儿童甲状腺癌的首选治疗方式。但由于儿童血容量相对较少，喉返神经更细，侵犯程度更高，江国斌制定了手术方案，考虑到手术切口的美观，为妍妍从胸锁肌间入路，行右侧甲状腺切除及右侧淋巴结清扫术，术中密切关注出血情况，尽可能地避免损伤喉返神经，尽最大可能保护甲状旁腺，减少手术并发症。术后病理提示，妍妍患的正是甲状腺乳头状癌，且颈部淋巴结也有转移。

“我们都没想到小孩子还会得癌症，这次幸好及时过来治疗了！”妍妍父母暗自懊悔。出院后，妍妍还将进行内分泌药物抑制治疗，并定期检查。

甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮细胞或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。在儿童恶性肿瘤中，甲状腺癌并不常见。但流行病学研究显示，甲状腺癌的发病率在世界范围内逐年增加，甲状腺癌已经成为0-14岁儿童第五大常见癌症以及青少年最常见的癌症。

不同于成人甲状腺癌，儿童患者发病时往往是晚期，并且其复发率要高于成人甲状腺癌，儿童患者初诊发生远处转移的概率为7%-30%，而成人患者只有2%-9%，大多数远处转移部位为肺，但也有少数为脑、软组织和骨转移。

儿童分化型甲状腺癌（DTC）主要包括乳头状癌（PTC）及滤泡状癌（FTC）。其中甲状腺乳头状癌所占比例最高，在 90% 以上，而滤泡状癌并不常见。另外，甲状腺髓样癌（MTC）以及未分化癌（ATC）在儿童中更为罕见。

儿童甲状腺癌的危险因素

1. 儿童时期电离辐射的影响，包括荧光手表，X线等，这是明确的危险因素。对于儿童及青少年，小剂量辐射（0.50 Gy）就可能对甲状腺造成潜在的伤害并增加甲状腺结节和甲状腺癌的发病风险；但当放射量＞20.00 Gy时，由于甲状腺组织遭受大量破坏，发生癌的机会反而较小。
2. 部分甲状腺疾病，如桥本氏甲状腺炎，儿童结节合并甲状腺炎可增加甲状腺癌的风险。
3. 超重和肥胖可能也与儿童及青少年甲状腺癌的发生有关，且会增加成年后甲状腺癌的患病风险。
4. 儿童时期的碘缺乏或者碘摄入过多都会影响甲状腺疾病的发生，也会在一定程度上增加甲状腺癌的发生。

此外，儿童甲状腺癌还受重金属、食品添加剂、环境致癌物等其他环境与营养因素的影响。

临床表现

症状：甲状腺肿瘤生长缓慢，绝大多数无特异性临床症状，最常见的首发症状为无痛性颈部肿块。也有小部分以远处转移（主要肺转移）为唯一首发症状。其他表现包括吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难、甲状腺功能亢进等。

体征：甲状腺癌体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。常伴有颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。侵犯喉返神经时可出现声带麻痹，当触及质硬甲状腺结节或肿大淋巴结及出现肿瘤压迫、侵袭表现时提示恶性可能性大。

辅助检查

1、颈部超声检查

高分辨率超声检查是目前诊断甲状腺结节的首选影像学方法，可用于评估结节数量、位置、大小、超声特征、有无腺体外侵犯及淋巴结转移等。

儿童DTC的超声检查表现与成人DTC类似，但也存在差异：

①纵横比＞1少见；

②囊实性的恶性率高；

③结节更大，直径＞4 cm比例高，直径＜1 cm比例低；

④合并微钙化比例高，且粗钙化与儿童DTC显著相关。儿童DTC合并颈部淋巴结转移比例较高（40%~70%），因此，可疑恶性甲状腺结节均应评估颈部淋巴结，评估方法与成人类似，包括颈部Ⅰ~Ⅶ区，重点为Ⅱ~Ⅳ区及Ⅵ区。

2、超声引导下细针穿刺活检（US-FNA）

儿童及青少年甲状腺结节恶性比例较高，且获取重复样本有潜在困难，因此所有结节FNA均应在超声引导下进行。

US-FNA指征：应综合考虑其超声及临床特征，如出现低回声、边缘不规则、结节内血流增加、出现微钙化、合并颈部淋巴结转移等，或具有甲状腺癌家族史、放疗史和（或）结节呈快速生长等，即使结节＜1 cm，也应行US-FNA。

3、核医学显像与其他影像学检查

核素甲状腺扫描不作为甲状腺结节的常规检查方法，18F-FDG PET/CT在特殊情况下可用于鉴别结节良恶性。

优化手术方案或怀疑中枢神经系统等远处转移者可酌情行CT或MR检查。

4、血清Tg及Tg抗体（TgAb）

血清Tg不能用于术前甲状腺结节的良恶性鉴别。

（1）首次术后碘-131治疗前s-Tg（ps-Tg）：

Ps-Tg在caDTC中的诊治价值已逐步受到重视。有研究报道，caDTC患者血清ps-Tg以154 ng/mL和156  ng/mL为截断值预测远处转移，灵敏度和特异度较高。一项回顾性研究显示，ps-Tg是预测碘-131疗效的重要因素，低ps-Tg水平者（≤16.1 ng/mL）更易获得临床缓解。

（2）TgAb：

TgAb与caDTC的疾病特征及预后相关性的研究证据极为有限。但TgAb的存在会影响通过Tg评估病情的准确性，故应同时监测Tg和TgAb水平的变化。诊断自身免疫性甲状腺疾病时，TgAb阴性的判断标准为低于参考区间；分析TgAb是否干扰Tg测定时，TgAb阴性的判断标准则为低于分析灵敏度。

儿童甲状腺癌分期

1、TNM分期

目前多采用美国癌症联合委员会（AJCC）的 TNM 分期。在本分期系统中儿童甲状腺癌被分为Ⅰ期（无远处转移）或Ⅱ期（有远处转移）。然而，Ⅰ期包含多种情况：甲状腺微小癌、局限于甲状腺的孤立性病变、广泛的局部病变及伴有颈部淋巴结转移等。这些病变处理策略明显不同，需要进一步进行复发风险分层。

美国癌症联合委员会推荐的甲状腺癌临床分期：

2、危险度分层

ATA 指南将儿童 PTC分为３个风险等级，该分层系统主要依据淋巴结转移及病灶局部侵犯程度，更侧重于识别患儿持续存在的淋巴结病变风险而非死亡风险。

治疗

1、手术治疗

绝大多数儿童甲状腺癌首选行全甲状腺切除术，

对于部分单侧较小的病变，局限于腺体内且无颈部淋巴结转移和远处转移者，诊疗规范建议在确保术后定期随访的前提下，可进行腺叶加峡部切除，这一点有别于ATA指南推荐的甲状腺次全切除。主要基于以下考虑：

（1）儿童身体发育尚未完成，全甲状腺切除术后口服甲状腺激素是否能够完全替代甲状腺的所有功能尚不清楚。

（2）根据已有数据，此类病人行腺叶加峡部切除术后复发风险并未显著升高。

（3）全甲状腺切除术后并发症发生率更高，并发症对患儿可能造成长期影响。

但对于有放射线暴露史或家族史等高危因素的儿童，仍建议行全甲状腺切除术。

儿童FTC的侵袭性低于成人，且微小浸润型FTC 预后良好，对于该部分患儿可采用腺叶+峡部切除术。

 在淋巴结处理方面，对存在明显腺体外侵犯，或存在中央区淋巴结转移的患儿，常规行中央区淋巴结清扫。但预防性淋巴结清扫尚存在争议。2021版诊疗规范对无明显淋巴结转移证据患儿推荐常规行同侧预防性中央区淋巴结清扫。对侧中央区预防性清扫尚无一致意见，可视病侧Ⅵ区转移情况、病侧甲状旁腺及喉返神经保护情况及术者经验而定。

在有颈侧区淋巴结转移证据时进行颈侧区淋巴结清扫，重点处理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区，没有淋巴结转移证据的患儿，不推荐行预防性颈侧区清扫。

2、放射性碘治疗

适应症：131I治疗主要用于中高危患儿尤其是手术不能切除的摄碘性局部残存病灶、转移淋巴结及远处转移病灶。值得注意的是，儿童甲状腺癌的ATA指南并不常规推荐以清除残余甲状腺为目的的131I治疗。

131I治疗前评估是辅助决策131I治疗的重要步骤，能够明确病人的复发及死亡风险，权衡治疗利弊，优化治疗决策，为131I个体化精准治疗提供依据。

3、激素抑制治疗

甲状腺切除术后内分泌治疗（甲状腺激素替代及抑制治疗）应作为重要的长期治疗方式。在甲状腺切除术后，常规给予甲状腺素治疗可维持甲状腺激素功能及最大限度地抑制肿瘤生长，但TSH抑制治疗对髓样癌和未分化癌无效。

儿童TSH抑制目标应根据儿童PTC风险等级制定，低、中及高风险患儿TSH目标分别为＞0.5～1.0 mU/L、0.1～0.5 mU/L和＜0.1 mU/L，如发现或怀疑疾病持续存在，可维持该目标，否则可在监测一段时间后将TSH恢复到正常低值。

与成人相比，儿童TSH抑制存在特殊困难：

①儿童每千克体重需更多剂量的甲状腺激素才能达到完全抑制；

②外源性甲状腺激素需求量随着年龄和体重的增加而变化；

③医源性的亚临床甲状腺功能亢进会影响儿童生长、行为和学习能力。

关于甲状腺激素长期替代治疗的安全性和潜在副反应的数据有限，需更多的研究予以明确。

4、分子靶向治疗   

对于非摄碘或碘难治性甲状腺癌，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可能作为最终治疗选择。

凡德他尼和卡博替尼已获得美国食品药品监督管理局（FDA） 批准用于治疗甲状腺髓样癌，

乐伐替尼和索拉非尼（无论基因突变状态）、达拉非尼/曲美替尼（用于未分化癌和BRAF基因突变）和拉罗替尼（用于 NTRK融合型肿瘤）均已被批准用于分化型甲状腺癌。

2022年3月，普拉替尼拓展适应证获我国国家药品监督管理局批准，用于12岁以上晚期或转移性RET突变型MTC病人，以及12岁及以上碘难治性晚期或转移性RET融合阳性甲状腺癌病人。

参考文献：

[1] 倪    鑫，王生才，刘雨薇. 《儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）》解读[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(6):625-628.

[2] 中国临床肿瘤学会核医学专家委员会，中国临床肿瘤学会甲状腺癌专家委员会，中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病专业委员会，等 . 儿童及青少年分化型甲状腺癌核医学诊治中国专家共识（2022年版）［J］. 中国癌症杂志, 2022, 32(5): 451-468.

[3] 儿童甲状腺癌诊疗规范 （2021年版）